5. Nyelési problémák leküzdésére javaslatok

Nyelés tanítása

Stroke esetében csak team munkában képzelhető el.

A team tagjai a kórházi dolgozókon kívül a beteg maga és segítő családja.

Érdeklődőknek néhány szakirodalmi vonatkozás:

1. Helen A. Mueller szerint a nyelés:

/ Korai gyógypedagógiai fejlesztés Szöveggyűjtemény

Gyógypedagógiai Fejlesztő, Tanácsadó és Továbbképzési Központ Zalaegerszeg kiadványa/

A táplálék felvétel fázisai:

1. A táplálék szájhoz vitele

     –a kanálról, pohárból szájba vétel és abban való megtartás

2. A táplálék feldolgozása a szájban

    –rágás és előkészítés a nyelésre

3. Nyelés

  –a táplálék tovább juttatása a gyomor felé

 
1. A táplálék szájhoz vitele:

Fontos tényezők:
  • száj-kéz koordináció: kéz a száj felé, fej a táplálék elé megy

  • szem-kéz koordináció: tekintet a kézben lévő táplálékra vetődik

  • a szem működése a nyálelválasztást is befolyásolja, ugyanígy a szaglás is, intenzív együttműködés a szükséges szervek között

  • az állkapocs, az arc és az ajkak is a táplálék elé mennek, az ajkak a táplálék odaérkezésekor kinyílnak

  • kanál esetében a kanálnak a nyelvre és nemcsak annak hegyére kell érkeznie

  • a nyelv alul helyezkedik el, mert a kanál kihúzása esetén meg kell, hogy tartsa a táplálékot

  • az alsó ajak előbbre jön /kanál, villa, csésze / a felsőajak összehúzódik

  • a felsőajak finomabb mozgást végez az alsónál, ez húzza le a táplálékot az evőeszközről / mély kanálnál és a táplálék kanálra ragadásakor is keményebb munkát végez./

  • a táplálék szájba való vétele nem beejtés, vagy behelyezés, hanem komoly munka az ajkak részéről is

  • az egységes mozgáskép, főleg az extensiós tónusfokozódás miatt az egyes mozgások nem választhatók le egymásról / fej, kéz, láb nyelv együttmozgásai/

  • gyakran a nyelv ugyanazt a mozgást végzi, mint az állkapocs, ezért a táplálék fogakhoz való eljuttatása és a rágás nehéz.

  • Előfordul, hogy rágásnál minden együtt mozog, mint az újszülöttkori primitív reflexeknél

  • A jó kanál nem túl nagy, mert sérti a lágy szájpadot, illetve öklendezik tőle a beteg

  • A kanalat a teljes nyelvre helyezzük, intenzív nyomást gyakorolunk rá, a táplálék lebillentését segítjük, de tilos a táplálékot a felső metszőfogak segítségével lehúzni

  • A nyomást megfelelő ideig tartjuk így a szájtér, és környéke dolgozni kezd. Megfelelő testhelyzet fontos!  Egyenes gerinc, és a nyak kissé nyújtott helyzete

  • A kanállal való táplálás könnyebb, mint az ivás

  • A kanál mindig szemből érkezzen ne oldalról!
2. A táplálék feldolgozás a szájban

A nyelvünkkel a táplálékot az őrlőfogakra irányítjuk és megindul a rágás, fokozódik a nyálelválasztás. Pépes anyag keletkezik, ami sem a pofazacskóba, sem a fogakon belüli szájtérbe nem kerül.

Miért?

Kívülre azért nem, mert az arcizmok kissé megfeszülnek, a nyelv mozgása a fogak közé keveri a táplálékot.
Belülre azért nem, mert a nyelv pereme kanálszerű alakot vesz fel, s ez pedig megakadályozza a visszacsúszást a fogakon belülre.

3. Nyelés
  • a táplálék összegyűjtése a nyelv elülső-középső táján

  • a nyelv hátraviszi a táplálékot

  • vákuum alakul ki a szájüregben

  • a nyelv legesleghegye az alsó fogsoron támaszkodik, majd innen boltosodik felfelé, a nyelvhegy elől a fogrészeket takarja

  • a nyelvmozgás nemcsak egy vízszintes irányú mozgás, hanem egy perisztaltikus mozgás! Erről általában a garattól lefelé szoktunk beszélni. A perisztaltika az ajaknál kezdődik!
Az ivás

Nehezebb, mint az evés.

A jó pohár nem túl nagy, a széle kissé kifelé íveljen és legyen puha, hogy segítsen a műveletben, az orrnak legyen helye, hogy az extenziós tónusfokozódást tudjuk szabályozni.

A poharat ne helyezzük be a szájzugig!

A pohár az ajkak között a fogak előtt legyen, itatáskor csak annyira döntsük meg, hogy az ital az ajkakat érje, így lehetőség adódik arra, hogy az ivó az ajkaival irányítsa a szájba kerülő folyadékot. Nyeléskor a pohár kezdetben az ajkak között marad.


2. . / BGGYTK jegyzete: A nyelvlökéses nyelés Vassné Kovács Emőke- Rehák Gizella dr. Nemzeti Tankönyvkiadó 1994 /

A nyelvlökéses nyelésnél tanultakat nem lehet teljes mértékben az arcidegbénultaknál alkalmazni. Straub és Barrett módszeréből elemeket tudunk csak átvenni.

Barrett:” a nyelés sok izom koordinációját igénylő komplex tevékenység Nálunk, ez a komplex tevékenység kivitelezése az agy sérülése miatt nem lehetséges kezdetben. Az ödéma felszívódásával a nyelés zavartalanná válhat.

Barrett szerint a terápia elemei:
  • nyelvmozgás szétválasztása az alsó álkapocstól pohár-kanál próba

  • Izomerősítés gumikarikák szívás, csettintés

  • nyelv hátsó részének emelése. A nyelv nyugalmi helyzete nem az alsó állkapcson való pihenés! Vízpróba nyitott szájjal.

  • részmozgások ellenőrzése

  • részmozgások tudatossá tétele

  • automatizálás

  • ellenőrzés
Straub módszere

A helyes nyeléshez az izmok mozgását hangképzéssel hozza kapcsolatba. Ez nálunk jobban alkalmazható, mert nem kíván annyi tudatosságot, és a beszédet nem értő beteg is könnyebben rátalál a megfelelő nyelvtartásra.

Ezeket az elemeket kiegészítjük Barrett terápiájának elemivel.

Alkalmazott módszerek:

1. Ásítás, gargarizálás berregés erős p ejtés. /Logopédus/

2. Tens készülékkel való stimulálás. /Fizikós/

3. Kézzel való masszás a vállöv izmai. /Gyógytornász/

4. Vízzel való masszás / öblögetés / Nővérekkel végzett fogmosás/

5. Passzív kimozgatással az áll és a nyelv mozgásának különválasztását kell elérni.  /Logopédus/

6. Komoly probléma a „falat” szájban tartása. /Logopédus/

7. Ajakizom erősítés  /Logopédus/

8. Izomerősítés Barrett módszere szerint /szívesen veszik a gombot,  műanyag-flakonos gyakorlatok, ajkakkal műanyag korogok megtartása,  zselatinos gyakorlatot, pohár-kanál gyakorlatot. /Logopédus/

9. Nyelvizom fejlesztés, izomtónus egyensúlyát helyreállító gyakorlatok a vízzel végzett masszások, a levegővel végzett gyakorlatok, ajakrúzsgyakorlat, grimaszok, fogorvosi papírvatta tekercs tartása Barratt szerint / Logopédus/

10. Összehangolt mozgások fejlesztése szívószállal! Pető módszer szerint /Logopédus/

11. Rágógumizás kötszerben lehet kezdeni /Logopédus/ Andreas D.Fröhlich halmozottan sérült súlyosan mozgáskorlátozott gyermekek nevelése, fejlesztése Szemelvénygyűjtemény Márkus Eszter szerkesztésében/

12. Száraznyelés mnyam, mnyam dr. Mészáros Krisztina szerint /Logopédus/

13. Etetés, itatás Helen Müller szájfunkció kontrollja , ivás a speciális pohárból ld. a fenn idézett szemelvényekből/

14. Csettintés szívás tanulása Barrett módszere szerint, de itt sokkal hosszabb időre van szükségünk eredmények elérésére. /Logopédus/


Nyelés terápia nyelvizom, arcizom érintettség esetén

A beteg beszéde elkent, nehezen érthető. Darabos ételt könnyebben nyel, folyadéknál rendszeresen félrenyel. Köhögni nem tud jól.

Feladatok: / a felsorolásnál a többes szám azt jelzi, hogy együtt végezzük a gyakorlatot a beteggel/
  • Masszírozzuk a beteg arcát körkörös mozdulatokkal.

  • Általában az egész vállizomzat görcsös, célszerű kimozgatással lazítani. Jobbra majd balra fordítjuk el a beteg fejét, próbáljuk elérni, hogy a lehető legkevesebb segítséggel legyen képes a beteg egyedül is végezni a gyakorlatokat.

  • Hajtsa előre. Majd hátra a fejét!
  • A fejet a jobb, illetve a bal vállra hajtani, lassan ritmikusan végezze a mozgást.

  • Jobbra majd balra gördítse át a fejét, úgy, hogy a mellére hajtja közben.

  • Utánozzuk az indiai táncosnőket, előre nyújtjuk a nyakunkat, majd visszahúzzuk.

  • Húzza fel a beteg a vállát, majd engedje le!

  • Kérjük meg a beteget, hogy „nénozzon” = néno mondogatás mellett az ajkát húzza jól szét, majd csücsörítsen!

  • Mondassuk a beteggel á-o hangokat! Cél a száj jó kinyitása majd csücsörítése.

  • Á-o-i mondatással tornáztassuk meg az ajakizmokat, fejlesszük mozgássorokra irányuló emlékezetét.

  • Kérjük meg, hogy nyújtsa ki a nyelvét, amennyire csak tudja lefelé. Majd felfelé, majd jobbra, és balra.

  • Nyalja körbe a száját!

  • Tegye a nyelvét az ajak és a fogak közé fenn, majd lenn. Próbálja mozgatni, mintha körbenyalná a fogait!

  • Ismételje meg a fogak mögött az előbbi mozgást!

  • Harangozzon a nyelvével! 

  • Mondja lá-lá de lehetőleg az alsó-állkapcsa ne mozogjon!

  • Csettintsen a nyelvével!

  • Nagy gombot fűzzünk cérnára. Tegye az ajka és a foga közé a gombot. Gyengéden húzzuk a cérnát. És a beteg ajkaival tartsa benn a gombot!

  • A gombot baloldalra, jobb oldalra húzogatva ismételjük meg a próbát a benntartással.

  • Egy üres műanyag flakonra kössük a gombot. Emelje fel a flakont az ajkai és a gomb segítségével.

  • Nehezítsük meg a gyakorlatot azzal, hogy a flakonba egyre több vizet töltünk.

  • Vegye a szájába a szívószálat és tegye a nyelve alá, majd fölé!

  • Próbálja a jobb oldalról a nyelve segítségével a baloldalra tenni a szívószálat!

  • Vegye keresztbe a szájába a szívószálat és próbálja forgatni előre, majd hátra!

  • Fújja fel az arcát és tartsa benn a levegőt, majd hirtelen „P” hangoztatás mellett engedje ki!

  • Ismételjük úgy, hogy nem hirtelen, hanem folyamatos „P” hangoztatás mellett engedjük ki a levegőt!

  • A felfújt arcot gyengéden érintgessük meg a mutató ujjunkkal és így távozzon a levegő az érintés után az ajkunk előre csücsörítésével hangadás mellett.

  • A levegőt csak az egyik arc félbe raktározzuk, majd küldjük át a másik félbe. Ezt ismételjük, majd fújjuk ki a levegőt!

  • Töltsünk meg egy nagy poharat vízzel! Vegyünk be egy kortyot, próbáljuk meg nem lenyelni, csak tartani a szájban, majd erőteljesen köpjük ki!

  • A korty vizet jobb, majd bal arcba küldjük, mint a levegőt az imént, és csak utána köpjük ki!

  • A korty vizet a szájba előre és hátra mozgatás után köpjük ki! Itt fokozottabban vigyázzunk, mert a hátra küldött vizet önkéntelenül is le szokták nyelni, de rendszerint félre megy. Minden korty víz után köhögtessük a beteget!

  • Erős belégzéssel, majd vállemeléssel segítve próbáljunk köhögni!

  • Mnyjám, mnyjám hangoztatása mellett rágjunk, majd lehajtott fejjel próbáljunk nyelni. Célszerű kipróbálni melyik oldal felé fordítsuk a lehajtott fejünket a jobb nyelés érdekében.

  • Rágóizmainkat erősíthetjük rágógumi rágásával is, de itt az erőteljes nyálképződéssel számolni kell! Ha a nyelés még nehéz, nyugodtan köpje ki a nyálat!
A gyakorlatokat nem egyszer sokáig, hanem naponta többször rövidebb ideig célszerű ismételni! Azokhoz a gyakorlatokhoz, amelyek nehezebbek, adjunk segítséget úgy, hogy demonstráció után kelljen végeznie a gyakorlatot, ismételjük többször!

 
Nyelés terápia nyelvizom részleges bénulása esetén

A beteg nem ad hangot, vagy egyáltalán nem érthető, amit mond. Nyálzik, mert száját nem tudja becsukni, nyelvmozgások nem figyelhetők meg nála.

Nyelési reflex kiváltható, csak gyenge. Táplálása vagy orrszondán, vagy gyomorszondán történik.

Hasonlóak a gyakorlatok, mint az érintettség esetén, de minden gyakorlat végzéséhez több segítséget kell adni, és a haladás tempója is jóval lassabb. A gyakorlatok felsorolása nem jelent módszertani sorrendet, csupán tapasztalaton alapuló sorrendről van szó, a beteg állapotához kell igazodni a gyakorlatok válogatásánál, végzésénél.

Feladatok:
  • Arcizom masszírozásával, bazális stimulációval indítunk, főleg ha érzéskiesésről panaszkodik a beteg.

  • Fizikoterápiás ingerek a gégére, nyakizmok erősítésére igen pozitív hatásúak. A szegycsont ritmikus ütögetésével, fonációval együtt a rezonancia ingerével saját terápiáját végezheti a beteg, ha nincs Tens készülékünk.

  • Általában az egész vállizomzat görcsös, célszerű kimozgatással lazítani. A fej előre, hátra hajtásával indítjuk a gyakorlatot.

  • Jobbra majd balra fordítjuk el a beteg fejét, próbáljuk elérni, hogy a lehető legkevesebb segítséggel képes legyen a beteg egyedül is végezni a mozgást.

  • A fejet a jobb illetve a bal vállra hajtani, lassan ritmikusan végezzük.

  • Jobbra majd balra gördítse át a fejét, úgy, hogy a mellére hajtja közben.

  • Utánozzuk az indiai táncosnőket, előre nyújtjuk a nyakunkat, majd visszahúzzuk.

  • Húzza fel a beteg a vállát, majd engedje le!

  • Komoly problémát jelent a száj kinyitása és zárása, ezt a masszírozással és passzív segítséggel fejlesztjük.

  • Légzési gyakorlatokkal indítjuk a beszédfejlesztési munkát, mert általában ez megy, és feltétlen törekednünk kell a sikerélményhez juttatásra! Nagy előrelépés, ha képessé válik az orrán beszívott levegőt a száján kilehelni.

  • „Plusszos tubusra” rögzítsünk egy gumikesztyűt. Próbálja ezt felfújni. A plusszos tubus szájba vétele nagy átmérője miatt lényegesen könnyebb. 

  • Fújja fel az arcát és tartsa benn a levegőt. Ezt nagy eredményként értékeljük! Ha már sikerült, akkor hirtelen „P” hangoztatás mellett próbáljuk kiengedni a levegőt!

  • Ismételjük úgy, hogy nem hirtelen, hanem többször megszakítva „P-P-P-P” hangoztatás mellett engedjük ki a levegőt!

  • A felfújt arcot gyengéden érintgessük meg a mutató ujjunkkal és így távozzon a levegő az érintés után az ajkunk előre csücsörítésével hangadás mellett.

  • A levegőt csak az egyik arc félbe raktározzuk, majd küldjük át a másik félbe. Ezt ismételjük, majd fújjuk ki a levegőt!

  • Töltsünk meg egy nagy poharat vízzel! Vegyünk be egy kortyot, próbáljuk meg nem lenyelni csak tartani a szájban, majd erőteljesen köpjük ki!

  • A korty vizet jobb, majd bal arcba küldjük, mint a levegőt az imént és csak utána köpjük ki!

  • A korty vizet a szájba előre és hátra mozgatás után köpjük ki! Ezt a gyakorlatot célszerű utoljára hagyni, amikor a jobbra-, balra küldésnél nem fordul már elő, hogy nyelnek közben, mert itt a betegek a hátra küldött vizet önkéntelenül lenyelik, ami gyakran félrenyeléshez vezet, ezért minden alkalommal köhögtessük a beteget!

  • Erős belégzéssel majd vállemeléssel segítve próbáljunk köhögni!

  • Ha a beteg szája ferde, akkor feltétlen végezzük el a következőket: nagy gombot fűzzünk cérnára. Tegye az ajka és a foga közé a gombot. Gyengéden húzzuk a cérnát. És a beteg ajkaival tartsa benn a gombot!

  • A gombot bal oldalra, jobb oldalra húzogatva ismételjük meg a próbát a benntartással.

  • Egy üres műanyag flakonra kössük a gombot. Emelje fel a flakont az ajkai és a gomb segítségével.

  • Nehezítsük meg a gyakorlatot azzal, hogy a flakonba egyre több vizet töltünk.

  • Próbálja kezével a szívószálat keresztbe betenni az ajkai közé, és ott megtartani!

  • Kérjük meg a beteget, hogy „nénozzon” = néno mondogatás mellett az ajkát húzza jól szét, majd csücsörítsen!

  • Mondassuk a beteggel á-o hangokat! Cél a száj jó kinyitása majd csücsörítése.

  • Á-o-i mondatással tornáztassuk meg az ajakizmokat.

  • Mondja lá-lá de lehetőleg az alsó állkapcsa ne mozogjon!

  • Próbálkozzunk a víz benntartásával. Először csak kifolyatjuk a vizet, amit vagy cseppentővel vagy, keverő kanállal tettünk be, majd fokozatosan próbáljuk kiköpetni a vizet. Nagy eredményként értékeljük, ha képessé válik a kanálról vagy pohárból beszívni a vizet. Nyeletéssel ekkor még nem próbálkozunk!

  • A nyelv jobbra, balra mozgatását passzív kimozgatással szoktam kezdeni kanálnyél segítségével.  A fa spatulától idegenkedtek a betegek.

  • Kérjük meg, hogy nyújtsa ki a nyelvét, amennyire csak tudja lefelé. Majd felfelé, majd jobbra, és balra.

  • Nyalja körbe a száját!

  • Tegye a nyelvét az ajak és a fogak közé fenn, majd lenn. Próbálja mozgatni, mintha körbenyalná a fogait!

  • Ismételje meg a fogak mögött az előbbi mozgást!

  • Harangozzon a nyelvével! 

  • Csettintsen a nyelvével!

  • Vegye a szájába a szívószálat és tegye a nyelve alá, majd fölé! Kezdetben természetesen a kezével végzi!

  • Próbálja a jobb oldalról a nyelve segítségével a baloldalra tenni a szívószálat! Kezdetbe a kéz segítsége megengedett, majd csak az ujjal akadályozzuk meg a rossz irányú elmozdulást, vagy segítjük a mozgást.

  • Nyeléssel először saját nyálának lenyelésével kísérletezünk. Rágómozdulatokat nyeléssel kombinálva szárazon gyakorolunk mnyja mnyja kiejtése mellett, a fejet  lehajtjuk. Célszerű megfigyelni, melyik oldal felé fordítva a lehajtott fejet, könnyebb a nyelés.

  • Jó szolgálatot tesz a rágógumi, ha a beteg nem idegenkedik tőle. A sebészeten használatos gézből zsákocskát varrunk, ebbe betéve, csak a rágóizmokat fejleszti, nem kell attól tartani, hogy a beteg lenyelheti, félrenyelheti, hátránya, hogy a nyál elválasztást erősíti.

  • Általában a pépes étellel kezdjük az igazi nyelési kísérleteket, majd a darabos étel következik és csak legvégső esetben a folyadék. A pép betétele kezdetben cseppentővel történik a nyelv hátsó részére, ha nem tudja leszívni a kanálról, vagy nehézséget jelent a hátra küldés. Savanyú íz könnyebben kiváltja a nyelési reflexet, tehát lehet savanyított péppel dolgozni kezdetben.

  • Ha a cseppentővel megy, rátérhetünk a kiskanálra is. Itt az úgynevezett keverőkanál vált jól be, / hosszú nyél, kicsi fej / mert ezzel elég hátra lehet eljuttatni a falatot.

  • Nehéz a már nyelő beteget meggyőzni, hogy a leves evése csak válogatással történhet, vagyis az egynemű táplálék lenyelése könnyebb.

  • Szájzár kézzel történő biztosítása segíthet megelőzni a nyelvlökéses nyelés rögzülését, bár sok estben meg kell elégednünk nyelvlökéses nyeléssel is!
A gyakorlatokat nem egyszer sokáig, hanem naponta többször rövidebb ideig célszerű ismételni!  Azokhoz a gyakorlatokhoz, amelyek nehezebbek, adjunk segítséget.